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2009年、野口アラムナイがMLなどを通して結集し、野口独自の卒後臨床研修プログラム（NKP）の構想が持ち上がりました。その際に私が下記を提案しました。この文書は町個人の理念・構想で、NKPは病院・プログラムそして何より指導医と研修医が協同して創り上げることを希望・期待しています。
下記の後、2009年12月に地域医療振興協会との提携がなされ、NKPの創設に向かって野口医学研究所、野口アラムナイが始動しています。今後もその進展を野口HPでも報告していきますが、2009年9月15日の下記を皆さまにも読んでいただければ幸いです。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2010年2月10日、町淳二

1.　NKPのミッション

NKP創設の大前提は、「患者さん・人々に最良の医療・健康を提供する」ことである。

そのような医療を提供できる医師、「患者中心の医療・スタンダードケアを独立して提供できるプロフェッショナルな臨床医」の育成が、NKPのミッションである。すなわち、≪スタンダードな臨床能力（医療のサイエンスとアート両方の能力）を有するプロフェッショナルな臨床医育成、救急も含めた各科ジェネラリスト育成のための卒後臨床研修制度の創設と運営。日本のどこに居ても、更にはグローバル（インターナショナル）に通用する医師育成を、各科一定期間内に達成する。そこでの臨床・教育活動の主役は、患者と研修医と認識し、研修医と指導医が互いに学びあい高めあえる研修制度を創り上げる。NKP研修卒業生が将来の日本の指導者・教育者となり、更に若い医師を育成し、国内外の人々・患者中心医療に貢献する。将来はNKPを基盤として、医学生教育のためのメディカルスクールに発展させる。≫

2.　NKP構想のバックグランド

患者さん・人々に最良の医療を提供できる医師を育成するには、１）個人（教わる側の研修医、教える側の指導医）の能力・努力と、２）教育環境・研修システムの充実　が求められる。

野口医学研究所は、創設以来25年の日米医学交流を通して多くの人材をサポートしてきた。現在アラムナイリストに約250人、そのうち米国専門医取得者が80人以上いる（実際はもっとかなり多いが全員のフォローができていない）。今後はアメリカへの臨床留学サポートの継続とともに、これらの人材の臨床・教育能力を活用し日本国内で医療・医学教育・研修の改善CHANGEを目指したい。

ここでアメリカと日本の研修・教育を比べてみると、極論すると「アメリカはシステム」「日本は個人努力」と感じる。卒後臨床研修において、アメリカのACGMEによる研修の監査認定システムはスタンダードな医師育成、各専門科の統制という面で優れる。このようなアメリカの良いシステムは、自由主義社会というアメリカで必然的に生まれてきた。一言で言うと、アメリカは多民族国家・千差万別の人種の集まりであり、物事を達成する際にシステムを創り上げ適切な規制統制を取らないと、個人の努力だけを当てにしていては目標に到達できない。一方、例えば日本はシステムが十分確立していなくても、個人個人のまじめさ・努力・能力やモラルで高い目標達成を可能にしてきた。ただし、物事によっては個人の努力だけでは限界がある。事実、アメリカで研修教育を受けた日本の医師が、日本で自分が学んできた臨床や教育能力を日本で実施したいと思っても、十分自分の能力を発揮できない、個人の努力だけでは限度がある、という経験をする。もちろん多くの野口アラムナイが日本の各地で最善を尽くし、医療・教育に貢献してきている。ただ、「最良の医療を提供できる医師を育成する」うえで、その個人レベルの努力を更に効果的に発揮できる余地がある。それが、より良い研修システムの導入である。

ここで言うシステムとは、研修プログラムという制度だけでなく、そこで指導そして研修する人たち全員の研修に対する理念・姿勢・活動の統合・結束ということも含まれる。すなわち、研修病院やプログラムが出来上がっても、最終的にはそこで教える・教わる人たちが同じ理念を持ってそのシステムを100%活用しなくては意味がない。アメリカで研修を受け臨床・教育のスタンダード・方針が一致している野口アラムナイの研修教育活動は、そのゴールや指導方法なども一致しているために、共同活動が行い安く、教育効果も倍増すると予想される。（ここで言う野口アラムナイには、たとえアメリカで米国専門医を取っていなくても、すでに米国専門医に日本国内で教育を受けたりして、このアメリカのシステムを十分理解している人も含まれる）

野口アラムナイの弱点は、アラムナイが普段は日本全国あるいはアメリカなどあちこちに散らばってしまっていること、共に活動する施設（病院）を持たないことである。セミナーやWorkshopなどを通して、アメリカの良いシステムを国内に広めるべく活動はしてきたが、多くのアラムナイが集まり実際の臨床の現場で日々一緒に指導する機会がなかった。研修プログラムNKPを立ち上げることはより大きな努力と結束が必要であるが、そのぶん個々の研修医や学生への教育効果や日本の教育へのインパクトは絶大であろう。何しろ、研修や教育の方法論を教えたりやり方を見せたりする（セミナー）のではなく、実際臨床の現場で日々直接研修・教育を実践する（研修プログラム）わけである。大きなゴールだけに、それが達成されればアラムナイの皆さんの喜び・感動も大きいはずである。

野口アラムナイの今後の活動であるセミナー活動や論文・出版などといったことも、アラムナイが集まり仕事をする場所（施設や組織・システム、すなわち研修プログラム）があれば、全て今までより効率よく効果的に安価に実施可能であろう。要は、あちこちで別々に活動しているアラムナイを一箇所に結集することによって、個々の力の何十倍もの臨床・教育が、自分たちの実行したいやり方・理念で、より理想的に施行可能になると予測できる。また、現在アメリカで研修をしている人たちや将来それを目指している人たちにとって、NKPが日本にあることは自分の将来を考える際に役立つ（個人の希望によって帰国時の受け皿になれる）はずである。

グローバリゼーションは決して日本のアメリカ化ではないが、医学教育・研修に関してはアメリカの良いシステムを積極的に取り入れるべきである（もちろんそれを日本の現状に照らし合わせてModifyする必要はあるが）。日本でのNKPには、最高のポテンシャルがあると信じる。「優れたシステム」に「日本人の勤勉さ・努力」を置くことによって。

まとめると、アメリカの臨床研修システムの良い点を勤勉な日本に導入し、野口アラムナイを指導医として、日本国内でアメリカでの研修と同格の研修、更には日本の優れた面を活用し世界にも発信できるような研修、NKPを創設する。

3.　NKPのゴール：短期、長期

NKPのミッション達成のためのゴールをまとめると、

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メジャーな科（一般・総合内科、家庭医療科、一般外科、小児科、産婦人科、救急、集中治療）のジェネラリストの育成：豊富な症例を通してACGMEのガイドライン、プラス日本の教育の良い点も活用

24時間救急医療

グローバルな医療：国際病院：JCI（Joint Commission International）認可、ハワイ大・トーマスジェファーソン大との協力、将来はアジア途上国への教育・医療を提供

外部にオープン：他施設やプログラムとも協力する、Diversityを重視し、外との交じり合いの中で研修の質を高める

コメディカル・医療従事者とのチーム医療

日本の研修のRole Modelとなる

ジェネラリスト育成の基盤に立って、その後、各専門科（サブスペシャリティー）も育成

将来、NKPを基盤（教育病院・プログラム）としてMedical Schoolに発展させる

初期・短期のゴールであり、NKPのユニークさ、魅力のためのキーポイントは

●メジャーの科のジェネリスト教育：一定期間内にCompetent（ACGMEと日本の専門医

　 制度に則った）医師を育成（後期研修）；地域医療も含め国内どこでも通用する医師育成

●24時間救急対応可能な研修：北米式救急システムを活用して、各科救急への対処

●グローバルな教育：英語教育・国際的にも通用する医師育成

（なお、プライマリ・ケア教育としての初期研修は日本の研修制度に則り実施する）

これらのゴール達成のキーポイントは：

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研修医選考：医師の適正・資質（特にアート面）、グローバル面（多様な能力）に視点を置いた研修医の選抜。

初期研修教育：患者とのコミュニケーションも含めた診断の原点としての病歴・身体所見の徹底。アメリカUSMLE受験可能なレベルに教育。日本語・英語でのコミュニケーション。能動的学習（Active　Learner）、自己学習（Self-learning）能力。サイエンスと同等に、生命倫理・臨床倫理などアート面の教育。

後期研修教育：臨床のプロ、ジェネラリストとしてスタンダードケア（標準的診療指針）のできる、独立して診療可能な能力の指導。他の医療専門職（看護師・薬剤師・栄養士など）とのチーム医療とそのリーダーシップ能力の指導。卒業生が有能な教育者にもなるよう指導。将来はアメリカACGMEにも認可されうる研修制度の達成。

臨床能力・相互学習指導を医学生・研修医に出来る教育者・指導医の育成と確保。

指導医も「医師は生涯学び続ける」という観点から、研修医とともに学習し、教育者としての能力を高める。それが可能な環境・システムをプログラム内に築く。

将来の日本の卒後臨床研修の手本Role Modelとなるプログラムの達成。（現行の他の研修プログラムとの協調・協力、例えば沖縄中部や聖路加・教育熱心な大学の研修との交じり合い）：医学部学生の医学教育・研修の受け入れも行う。

グローバル（インターナショナル）に通用する研修医、医師の育成と教育体制の確立。研修医はアメリカレジデンシーに入れる能力を達成。

公衆衛生（Public　Health）臨床疫学（Clinical　Epidemiology）への理解を深め、グローバルに公衆衛生・臨床疫学に寄与できる能力を得る。グローバルな医師の育成は、英語能力と公衆衛生能力が基盤になる。

国際医療（Global Medicine）として、更なるアメリカ臨床留学と通しての国際交流に加え、ハワイ大・トーマスジェファーソン大の協力も活用し、国際クリニック・国際病院開設や、アジア諸国への医療・研修のリーダーシップなどを目指す。

まずは「研修教育」改革にプライオリティーを置くが、将来的には、臨床では最先端医療の充実や、臨床・教育と共に研究面での充実も図る。

入学時の多様な能力を伸ばし、卒業生は医学界内だけでなく医学界外にもオープンで、医療政策や医療行政、医療再生・発展に多角的・グローバルに貢献することを目指す。

病院としてはJCI（Joint Commission International）の認可、研修プログラムとしてはACGMEのガイドラインにそった研修（可能性があればACGMEの認可）を目指す。このことにより、日本での研修病院としてのRole Modelにしたい。日本の卒後臨床研修のスタンダード化のためのModel病院。これを通して、日本のどこに行っても独立して診療のできる医師を輩出する。

救急医療に関しては「24時間断らない体制」を北米式救急システムの導入で実施し、そのバックアップ（救急入院・救急処置/手術の24時間コンサルト）として、集中医療の充実とメジャーの科の指導医・研修医を確保する。

4.　具体的な実施構想

●研修実施上の教育理念

（1）研修医が中心・主役　（Resident−Centered）（もちろん臨床の場では患者中心）。指導者は研修医のために存在する。　（2）研修医と指導医・プログラムの相互対等な評価を実施継続し、その結果・フィードバックを重視する。　（3）研修医への厳格な評価によって進級の決定を行うが、最終的に全員、アメリカでのレジデンシーに挑戦できるレベルに教育する。また、グローバルに世界中どこでも通用する英語能力も含めた医師に教育する。例えば、研修医の進級にはアメリカの国家試験（USMLE）受験結果やACGMEの評価基準なども含める。　（4）原則として、研究に偏った指導は行わない（あくまでもプロの臨床家育成に主眼をおく）。　（5）日本人の患者を相手とする日本語での教育と、グローバルを目指す英語での教育を、日本人指導医と外国人指導医を活用して、ミッション・ゴール達成を目指す。最終的にはグローバルに英語でもコミュニケーションできる医師育成を目指す。　（6）成人学習（Adult-learning）の原則に則り、研修医は自ら学んでいく能力を身につける。指導医も生涯学習の観点から謙虚に学習姿勢を保ち、両者が臨床の場で相互評価しながらともに学んでいく。それが出来るシステム、環境を提供する。すなわち、トップダウンではなく、ボトムアップの体制を創る。　（7）教育の新しいテクノロジーを活用する（シミュレーションなど）。　（8）卒後教育に加えて、広いビジョンを持って生涯教育の場とアイデアを提供する。　（9）卒業生全員が有能で熱意のある臨床教育者になることを目指す。他の医療専門職の教育にも携わる。また、患者・国民を正しく教育・啓発できるようになる。　（10）本プログラムが将来の日本の医師創りに有効であることを示すために、短期・長期の評価を受ける。

●研修医
（1）研修医の選抜は、日本語・英語の面接を十二分に行う。サイエンス面と共にアート面での評価を重視する。医師たる資質とグローバルに通じる者を、面接重視にて選出する。　（2）初期研修医と後期研修医はそれぞれの時点で、別々に行う（初期研修医がそのまま後期研修医になれるとは限らない）。　（3）優れた「屋根瓦方式」の指導教育体制を構築する。そのために、チームケア方式を確立し（日本式のいわゆる主治医制でない）、チーム全員で患者診療に当たり、それを通しての臨床現場での教育・研修とする。　（4）研修医のうちから「下を教育指導する」ことを学び、研修終了時には、一人前の指導医となることを目指す。　（5）初期研修は法律に則り（2年間）実施。　（6）後期研修は各科の研修期限を設定し（例えば、一般内科3年、一般外科5年など）、その期間内に一人前のジェネラリストに教育する。　（7）後期研修は、（当面は）ジェネラリストの育成に主眼を置く。すなわち、一般内科、家庭医学、一般外科、小児科、産婦人科、救急医学、集中医療、（精神科）のジェネラリストで、この研修終了後には一人前のジェネラリストとして、日本のどこに行っても開業も勤務も出来る能力を達成する。もちろんその後、さらにスペシャルティーに進むことも可能である。　（8）研修医は日本の各科専門医の資格取得。ACGMEに則った米国専門医と同等の能力の達成：アメリカのレジデントに入れる能力。　（9）研修医の人数は病院の規模（予測される症例数）、指導医数にもよるが、例えば一般内科は各学年が5人ずつ、一般外科は3人ずつ、など。

●指導医

（1）指導医の選抜は、日本内外の医師を対象とするが、一番の原則は「熱意を持って、喜びを持って教育出来る」「研修医の良きロールモデルになれる」人であること。野口アラムナイとアラムナイが推薦する医師らから募集する。アメリカでは、ハワイ大学（UH,　University　Of　Hawaii）とトーマスジェファーソン大学（TJU,　Thomas　Jefferson　University）を中心として協力を得る。　（2）指導医は（部長などの役職も含め）原則として毎年契約更新とし、永久雇用制はなし。毎年、研修医からの教育上の評価を受け、その結果によっては解雇もありえる（教育を行わない指導医は本プログラムには存在しない）。　（3）指導医の昇進は、本プログラムへの貢献度により判定する。すなわち、（研究を行えばそれも含めるが）教育・臨床への貢献度（管理職の者は管理運営上の貢献度も加味）による。「教育」が昇進や報酬と直結するので、「教育」へのインセンティブがある。　（4）定年はなし。教育・研修に貢献する限り、また本人の希望する限り定年する必要はない。但し、報酬は毎年更新時に（本人の本校への貢献度に従って）決定する。すなわち、年齢とともに臨床・教育への時間は減少するはずであるが、個人個人の要望に答えながら、フレキシブルに有能な指導者の教育能力を活用するシステムとする。　（5）正規の常勤の指導医の他に、教育・研修に興味がありそれに貢献する医師に対して「非常勤講師」のポジションを設け、より多くの指導能力のある情熱ある医師の参加を募る。すなわち、フルタイムの他にパートタイムやVisiting　Positionを作る。　（6）研究は個人の希望・努力で可能であり、特に臨床に直結する臨床研究を奨励する。　（7）報酬（給料、その他のベネフィット）に関しては、「原則として如何に本プログラムの臨床・教育に貢献しているか」により決定する。　（8）指導医の人数は病院の規模（予測される症例数）にもよるが、24時間救急のOn-Call(当直)をカバーすることを考慮すると、メジャーなジェネラル各科に最低5-６人は必要。

●研修施設（研修病院）

（1）400床程度の病院で、東京近辺。　（2）NKPの職員・指導医には可能な限り良い教育環境を提供し、サラリーも含め良い労働条件（これは教育に直結する仕事が十分できるということ、医師がしなくてよい雑用をへらす）を整えたい（そうしないと長続きしない）。そのための教育費や教育リソース（シミュレーションやSkill Labなども）は病院報酬だけからはカバーできないはずなので、別にこの費用を調達する計画を立てる。　（3）３次救急を扱える24時間救急病院。　（4）急性期を過ぎた患者を転院できる後方支援病院を確保し、入院日数を減らし、急性期の患者の回転を良くし、24時間救急に備える。そのためのソーシャルワーカーなどのサポート体制を整備する。　（5）教育・研修のためのマルチパーパスの大講堂といくつかの小会議室を確保する。これは研修病院でのセミナー開催や他の施設やプログラムとの交流など、長期に渡っての研修医や指導医育成上、重要である。　（6）医師・指導医のほかに、特に看護師の確保が大切。NKPでは「チーム医療」を実践するために、看護師も含めコメデイカルの各々のプロが十分能力を発揮し協力する医療システムを目指したい。これが本研修病院が、Model病院となる上での重要な点である。研修・教育だけでなく、医療全体を改善CHANGEするためには、医師育成だけでは不十分であり、医師以外の専門職の育成を含めたシステム創りが必要であり、それが可能な病院のインフラストラクチャーを確立する。　（7）NKPは高いミッションと掲げ将来的展望をもち進んでいくが、研修を実施する病院はその地域に根ざし、地域住民への最良の医療提供を行う。逆に地域からの理解と協力を得、ボランティアなどの参加を募る。　（8）NKPを実施する病院（既存の病院と提携する場合）のミッションや特性と協調・協力する。

おわりに

NKP成功のカギは、「モチベーションの高い研修医と医師育成に情熱と喜びを持つ指導医・スタッフ・サポーターがそろい、研修プログラムの理念を熟慮し、適切な教育・研修環境を整える」ことで、それが達成されれば必ず成功すると信じる。多くの野口アラムナイのCommitmentを必要とするが、「患者さんに最善の医療を提供する」「そのような医療を提供できるプロフェッショナルな臨床医を育成する」という初心にもどり協力・サポートを期待したい。
NKPは第一プログラムを東京近辺で成功させ、NKP第二・第三プログラムも研修病院群に拡大し、NKPの医療・研修教育理念を全国に広めたい。そして将来、Medical Schoolの創設に結び付けたい。Medical Schoolの目的は、医師育成の第一歩である日本の医学生教育にCHANGEを起こし、新しい形式の医学教育を国民・政府に示すこと。これらの教育・研修は、決して閉鎖的にならず医学・医療界内外にオープン・トランスパレンシーを保ち、多様な・グローバルな能力を有する医師を育成し、卒業生が地域医療から最先端医療まで、日本国内から国外まで活躍できることを目指すと共に、中には医学・医療界の外から（国という大きな立場から）国民・患者中心に向けて医療を動かせる人材を産むことを期待したい（理想であるが、ゴールは高く持ちたいので）。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　町淳二（2009年9月15日）