野口医学研究所20周年記念にあたり、日本で活躍されている学生さん、先生方にも海外臨床留学を経験していただきたく、そしてまた、日本の医学臨床教育改善、発展に少しでも貢献できればという思いから寄稿いたしました。
（1） 初期研修は是非日本で
私は現在ハワイ大学内科３年目の研修医として勉強をしている。総合内科の研修は今年が最後の年にあたる。米国での内科研修は、この３年の総合内科初期研修を終え、専門課程に進みたいものは、さらに２−３年のFellowship〔循環器、呼吸器、消化器、リウマチ科、その他など〕に進み、そうでないものは、グループ診療など開業の道に進む。
米国で研修をしていると、患者さんや同僚とコミュニケーションをとるぐらいの語学力は自然に身につく。しかし、一番大事なことは、しっかりとした臨床能力を持っていることである。それがなければ周りの同僚、先輩後輩インターン／レジデントから、信頼されず、また秀でることは容易ではない。日本人はただでさえ語学力にハンデがあるため、もし米国臨床研修を希望するのであれば、しっかりとした初期研修を日本で受けてくることをお薦めする。日本で研修を受けていけば、両者の医療の長所、短所を比較することもできる。ただ、余り長く日本の医療に従事していると､新しいことを吸収するのになかなか時間が必要になることもあるので、できれば卒後３―６年ぐらいで、米国臨床研修を開始するのがベターであるように思われる。また、時折、留学するには遅すぎるのではないかと懸念される先生もいるが、日本の医学部を卒業し、2年の初期研修終了後でもまったく遅れをとることはない。というのも米国では、4年生大学を卒業後、医学部に入学するので、4年間、つまり高校卒業後8年で研修医１年目のインターンとなっているからである。
（2） 米国留学までの経緯
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●学生時代
高校時より漠然と留学に憧れを持っていたこともあり、私は､大学5年次の10月頃、母校北里大学の小児科医、小口弘毅先生〔現在開業〕より豪州への短期留学（１ヶ月、全額私費）のお話をうかがい、その後、12月中旬から1月中旬まで豪州のモナーシュメディカルセンターの新生児集中治療室(NICU)に留学することになった。
この１ヶ月間は大変刺激的な毎日であった。まずは病棟で、指導医／教授がまだ残っているにもかかわらず、インターン／レジデントたちが自分の仕事を終えるとすぐに帰宅していることに驚かされた。そして自らの語学力の欠如。
医学部入学後も英語の勉強はほとんどせず、語学力には正直まったく自信がなかったので、案の定、“失語症”になり、ほとんど何を言っているのか分からない状況であった。始めの２週間は毎朝モーニングリポート（早朝回診）に参加してはいたものの、何の質問もできなかった。かなり悔しい思いをしたため、午後には図書館に行き、最低限の医学英語を身に付けるべく、Oxfordの内科教科書（小冊子）を、辞書を片手に1ページ約30分から1時間かけて訳した。また、生協に行き家庭教師を探したところ、医学部3年生の男性を紹介され、彼から週に3回ほど、問診の取り方などを教わる機会も得た。そこで知り合った医学部の友人達とは今でも連絡をとっている。
瞬く間に時は過ぎ、残りの2週間は、タスマニアなどメルボルン周辺を、米と味噌汁をリュックに入れて旅行をした。途中、英語の流暢な韓国人と知り合い、一緒に市内観光をしたり、宿泊していたユースホステルでは、ドイツ、オランダ、米国と様々な国の人々と交流を持った。その様な中で、私はますます、国際共通語としての英語の必要性、重要性に気づかされると同時に、ダイナミックで素晴らしい大自然に囲まれた豪州やスケールの大きい米国のような国で今後過ごしてみたいという気持ちになっていた。単純に憧れもあったが、米国は医学臨床医学教育が進んでいるということを以前より耳にしていたので、米国で何とか研修を行いたいと考え、大学６年次,米国での医師国家試験にあたるUSMLE(United States Medical License Examination)（注1）受験を決意し合格することができた。
（注1）
USMLE（United States Medical Licensing Examination）の略称であり、米国医師国家試験である。これは、基礎医学を中心としたStep1、臨床医学を中心としたStep2、そして実戦臨床的なStep3からなる。外国医学部卒業者はECFMG（Educational Commission for Foreign Medical Graduates）がこれらの試験を統括するが、米国で臨床留学を行う場合ECFMG certificate という外国医学部卒業生用米国臨床医師許可証を取得する必要があり、USMLEを含めた、計4つの試験に合格する必要があり、USMLE Step1、Step2、 TOEFL、そして臨床実地試験（CSA: Clinical Skill Assessment）が必要な試験である。このECFMG Certificateはあくまでも臨床研修を始める仮免許のようなものであり、後のStep３ を終了することにより、米国内での正式な医師免許となる。
●3年先を考える〜沖縄県立中部病院での卒後初期研修
米国で指導医をしている先輩に“米国に行った当初は英語で苦労したが、沖縄県立中部病院での研修で、臨床能力や手技を身に付ければ、かなりのメリットになる”ということを聞き、当時英語力にかなりの不安のあった私は、最終的に中部病院で研修を開始することを決めた。またこの時“3年先を考えて行動しなさい”と、上記の先生より指導を受けた。CSA(clinical skill assessment:臨床実地試験)とTOEFLを受験していなかった私は、2年間中部病院で研修終了後は海軍病院での研修を行い、その後渡米するという目標を立てた。
中部病院での研修は、毎日が充実していた。自分が勉強したことを即実践、指導医に気兼ねなく質問できる環境であり、なんといっても身体所見をあれほど学べる研修病院は、たとえ全米のなかでもまれではないだろうか。年間救急室での症例数１０００例以上、病棟では４００人程の患者さんのケアーを行うという臨床研修に恵まれた環境のなか、さらに毎年米国やカナダより権威あるコンサルタントが、短期で１週間（５〜６人）、長期で３ヶ月（１〜２人）訪れる。専門は様々であるが、小児科ではネルソンの教科書で消化器のパートを担当しているような教授が、内科ではメイヨークリニックから訪れたりと大変充実している。推薦状取得には最高の機会である。
ところで、よく質問を受けるのだが、中部病院はハワイ大学と提携はしているものの、中部病院研修終了後そのまま米国臨床留学をハワイで始めることは、保証されていない。中部病院研修中３―４年目に選抜者のみ、ハワイ大学で１ヶ月の短期研修を行うことができる。その１ヶ月間精一杯自分を売り込み、みとめられ、研修医選考面接を受けさせてもらうことは可能であろう。ただこの時USMLEに合格しECFMG Certificateを取得していることが望まれる。
●日本にいながら海外の医療を体験できる〜在沖縄米国海軍病院〜
USMLE Step1/Step2は大学６年次に合格していたものの、CSA、TOEFLに合格していなかったので、２年間における中部病院での研修終了後、在沖縄海軍病院での研修を決意した。沖縄と横須賀にある海軍病院は、日本にいながら海外の医療を体験できる最高の機会である。具体的に海外臨床留学を検討している方にとってのメリットは、
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@日本にいてアメリカの医療が体験できる。
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A生きた英語を学ぶ。（実際現場で医師同士で使う医学英語以外に、患者に対して使う口語表現：例えば痰はSputumというが、患者さんに使っても通じない。口語では､ phlegmという。など）
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B英語でのコミュニケーションの方法を習得できる。
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C何といってもPresentationが学べる。米国人は幼児教育から人前で発表するということを頻回に行なっており、Presentationの能力が非常に高い。それに比べ、日本ではなかなかPresentationの仕方､つまり今起きている問題をどのように、短時間で、そして簡潔に相手に伝えるかという能力を学ぶ機会は少ない。自分で診察した患者について、主訴、現病歴、既往歴、身体所見、検査データーそして、自分のアセスメントプランを短時間で繰り返し指導医にPresentationをするための最高の訓練となる。これは、ハワイ大学の医師に言われたことがあるが、いくら頭が良くて、病気のことを良く知っていても、Presentationが下手だと、つまり相手に伝える能力が下手だと、患者のことをよく理解していないと勘違いされるそうである。
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D沖縄海軍病院では１ヶ月、横須賀では２ヶ月間、海外でelective rotationをすることができる。つまり、自由に米国での短期研修ができるのである。もちろん海軍病院の先生に紹介してもらうことも可能であるが、私は野口医学研究所の海外留学制度を利用して、１ヶ月間ハワイ大学内科で研修をした。（後述）
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E推薦状をアメリカ人医師からもらうことができる。そして、自分の書いた履歴書(CV: Curriculum Vitae)、personal statementを添削してもらえる。
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F英語圏臨床経験として選考の際カウントされる。
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G臨床実地試験（CSA: Clinical Skill Assessment）、TOEFL受験には最適である。
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H自分の時間を十分つくることができるので、USMLE受験勉強には最適である。多くの先輩が１年間でUSMLE Step1/Step2を突破し、現在米国臨床留学している。ただ、いくら時間があるとはいっても、海軍病院の１年間でUSMLE Step1/Step2、CSA、TOEFLすべてを突破し、海軍病院研修後すぐに米国研修を始めるのは時間的に不可能と考える。
（3） 留学の道を広げる
卒業後、米国留学を目標に日本での研修を行っていた筆者は、中部病院研修時毎年数回行なわれる、野口医学研究所および日米医学医療交流財団のセミナーに、米国臨床医療情報収集と、自分の意欲と目標の維持、そして同じ目標を持った先生方との交友関係のため毎年参加していた。
野口医学研究所では、米国臨床短期研修を行っている。これは、ハワイ大学、トーマスジェファーソン大学などで、短期(１ヶ月)および、良い評価をもらい希望すれば中期(３ヶ月)研修などがあり、内科、外科、小児科のプログラムが存在する。
CSA準備のために短期研修をする方もいるが、ハワイ大学内科に関しては、ECFMG Certificateを持っているか、あるいは、それに近い状態(USMLEはStep1&2共に合格しTOEFLもパスしたが、CSAがまだ通ってないが受験予定)であれば、1ヶ月の短期研修中に、ほとんどの研修生が翌年のインターン選考のための面接を受けることが可能なようだ。短期研修の評価、また、USMLEの点数、推薦状、履歴書（CV）、personal statementを十分評価した上で、今までに多くの日本人が、正規の選考ルートをとおらずにポジションを獲得している。（エクストラマッチポジション：残念であるが、2004年度からはエクストラマッチが全米すべてのプログラムで廃止される。）
また、全米で難関である外科のプログラムにおいてもハワイ大で採用された先生も何人かいるので、外科志望の先生は、この短期研修を外科で行い、面接を受けるという方法も十分考えられる。
米国臨床研修希望者は、是非ECFMG Certificateを取得してから、またはそれに近い状態でハワイ大学の内科研修に臨んでいただきたい。私は、海軍病院のelective rotation期間中、ハワイ大学で４週間、内科の研修をおこなった。研修での目標は、以下であった。
１．ハワイ大学内科の臨床教育、プログラムの評価、全米の各プログラムとの比較
２．ハワイ大学内科臨床研修プログラムのポジション獲得
３．米国臨床研修開始のための準備〔語学を含め〕
１ヶ月間の研修内容について
初めの１週間は、Evidence Based Medicineにのっとった、医学教育方法であるProblem-Based-Learning(PBL)を主体とした模擬患者さんの質疑応答をハワイ大学の先生とマンツーマン研修、２週間は病棟研修と非常に充実していた。研修後、上記の目標に関しての答えは、
１．ハワイ大学では、大変熱心な教育がなされ､優秀な研修医が育っている。筆者は米国本土数箇所のプログラムの面接を経験し、実際にハワイ大と比較し、プログラムにほとんど大差が無いように思え、ハワイ大のプログラムの良さを再確認した。さらに、日本人でハワイ大学当時３年目の先輩方は、全員、全米でトップクラスの大学病院のFellowshipに採用されていた。以上により、ハワイ大学は、私の第一志望になっていた。
２．研修第2週目に正式な研修医選考面接を受けた。筆者は、Electronic Residency Application Service(ERAS)を通して約40の大学病院､大学関連病院に申し込み、1３件の面接のInvitationを受けていたが、ハワイ大学研修終了後、面接旅行の道中、ハワイ大学より正式にエクストラマッチポジションのオファーがあり、残りの9つの面接は、Cancelし、ハワイ大学のオファーを受けることにした。
３．入院時そして退院時要約はすべてDictationといって電話を使って記録をするなど､何と言っても語学力を要求された。２週間の病棟研修で、米国医学部卒業生と同等のレベルに到達するには、今後自らの語学力を高める必要性があると感じた。何人かの患者さんの入院指示を書いたり、Dictationを行うことが出来、臨床研修の準備としては実践的で中身の濃い内容であった。
（4） 米国留学の実際
臨床研修を開始し、早くも２年が経とうとしている。Ground Round, 講義などはもちろんのこと、日常の診療では、指導医からの教育と、非常に充実している。３年目になり１年目および２年目を指導する立場となり勉強の毎日である。日常診療では、Up to date(Web site:www.uptodate.com)を利用して基本的なことを理解し、それに加え、なんとかNew England Journal of Medicine, JAMA, Annals Internal Medicineには目を通すよう努力している。
また、１年目研修終了直前に行なわれた研修終了パーティーにて、1年間の努力と、日本での初期研修が非常に役立ち、Intern of the Yearに選ばれることができた。これは、初期研修をおこなった中部病院での豊富な症例経験があったため、どんな症例をもってもある程度のアセスメント、プランは立てることができたこと、海軍病院では、英会話、英語でのコミュニケーション、Presentationの仕方などをしっかりと学ぶことができたことなどが非常に大きい。中部病院先輩である米国感染症専門医青木眞先生から留学前にうかがった“青木先生が米国臨床研修を始めた時、毎日、アメリカ人より30分から1時間は早く病院にいって仕事をはじめ言葉の壁を乗り越えた”というアドバイスは1年を通じて非常に役に立ち、実際１年目病棟研修中は朝4時半には病院にいき、レジデントがくる7時にはすべての受け持ち患者さんを診察しカルテを書き終え、指示をある程度書き終えるようにしていた。
その他､米国医療の日本医療との大きな違いは、Phlebotonist〔採血を行なう専門家〕， IV Therapist〔IV確保の専門家〕、Respiratory Therapist〔Ventilatorを管理し、CPAP,喘息COPD時のネブライザーなど各種呼吸器療法を専門に行なう〕, Physiotherapist, Occupational Therapist, Nutritional Therapist, Speech-oral Therapist, Social Worker, Visiting Nurse, Acute Pain Service､その他EKGを取る専門家などCo-medicalの充実があげられる。みな仕事に対する誇りも高く、勉強熱心、医師よりも知識が豊富で、教えてもらうこともしばしばである。日本で１―２年目の研修医が行うほとんどの手技は、これらの専門家が行うため、初めに述べたように留学前に、日本での初期研修を終えておくことが望ましい。
（5） 臨床医学でのプラスアルファー
３年の内科研修終了後には、我々外国医学部卒業者は大体Fellowshipに進む。Fellowshipとは、循環器、呼吸器、消化器、リウマチ科,その他などの専門課程である。数年前までは、米国医学部卒業者は、内科研修終了後すぐに開業するというのがほとんどであったが、に２００１年より老人保険であるMedicareなどの診療報酬カットや、医療過誤保険の高騰などをうけ、米国医学部卒業者も今は、Fellowshipを希望するようになってきたため、競争が非常に激化している。研究留学などで日本の大学などから給料が出るのとは異なり、米国人のポジションを取ってしまうのである。また､Fellowshipプログラムの多くが、NIH(National Institute of Health)からの研究費でFellowの給料を出していて、アメリカ市民権のないもの(J-1/H-1b visa holder)は、このNIHからの研究費の対象にはならないため、Fellowshipのポジションは非常に限られている。例えばUniversity of Michigan のRheumatology Felloshipプログラムでは１学年４つのポジションがあるが、市民権のないものに対してのポジションはこのうち１つのみであった。そのポジションにアメリカ全土から６０人ぐらいの内科研修医が応募してくるのである。
Fellowshipの選考には、その他､研修中の指導医などからの推薦状が非常に重要である。それに加え、学会発表、論文掲載など研究歴があれば非常に強い。筆者は、日本で研修中、学会発表は２回ほど行ったが、論文掲載はなかった。ハワイ大学を含め、他の大学病院主体の研修プログラムでは大体、３年間の研修期間中に何らかの研究〔ケースリポートでも可〕プロジェクトを終了させ、学会などで発表することが義務付けられている。私も、アメリカ内科学会ハワイ支部にてポスター掲載を１年目には１つ、２年目には３つ行い、論文がJournalにアクセプトされたばかりである。そして、これら業績がFellowshipポジション獲得に大変役に立ったということを実感した。このような時間を持てるかというのも臨床研修プログラムの選択の際、重要であると考える。ハワイ大学内科では、指導医やChief Residentが非常に協力的である。今後も臨床研究をこの研修中に精力的に行っていきたい。
（6） 最後に
こちらに来て本当に感じているのは、米国臨床研修のメリットは、真の意味で臨床経験と知識を習得できるばかりでなく、米国で多国籍文化に触れ、日本文化を再認識し、人生の新たな楽しみ、喜び、そしてかけがえのない交友関係を与えてくれている。日本医学界にも“グローバルスタンダード”が求められている昨今、米国臨床経験は最高の人生の宝になることを確信している。それだけにこういった夢を持っている皆さんには、自分の可能性を信じて、決して夢を捨てず、絶えず挑戦し続け、数年先の目標を定め、是非ともその夢を実現されるよう心から祈念している。そしてこのメッセージがみなさんの挑戦に少しでも参考になればと祈ってならない。保険制度、医療費の高騰、医療過誤保険の高騰など、米国医療の問題点は多い。しかし、もしまた生まれ変わっても筆者は絶対に米国臨床研修をめざすでしょう。
米国臨床研修を始めるにあたり、ご指導いただいた佐藤隆美先生はじめ、野口医学研究所の皆様に深く感謝を申し上げると共に、今後の野口医学研究所のますますの御発展をお祈り申し上げます。
参考文献
１．“アメリカ臨床留学大作戦”単行本［2003年10月発売］岸本暢将著
羊土社 筆者の経験をもとに臨床留学･短期研修・USMLEの最新情報・戦略、 面接での質疑応答例･戦略、コラムでは、日本医療にはない米国医療の素顔を紹介しています
２．“米国臨床留学前に日本でできること”：アメリカ・カナダ 医歯薬・看護留学へのパスポート シリーズ日米医学交流 ２００２；はる書房
３．“アメリカ留学の戦略”：太平洋を渡った医師たち. 編集 安次嶺馨；
医学書院 ERASでの応募、研修医選考面接を含め詳しく掲載しています
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